Анальная трещина

         Фиссура (трещина прямой кишки) возникает в результате разрыва слизистой кишечника в анальной области и может быть овальной, треугольной или линейной формы. При этом размеры могут колебаться от микротрещин в несколько миллиметров до значительных трещин, которые распространяются внутрь анального канала. Обычно у больного развивается одна трещина на задней стенке прямой кишки (85%) и представляет собой щелевидный дефект по срединной линии (на 6 часов). Это обусловлено наиболее слабым кровоснабжением сфинктера в данном месте. Правда, в основном у женщин, трещина может возникнуть на передней стенке (8 - 9%). Но иногда встречаются сразу две трещины, расположенные напротив друг друга (3 - 4%), их еще называют "целующимися" или "зеркальными". Наиболее часто анальные трещины встречаются у женщин от 30 до 45 лет (до 65% случаев).
       Все анальные трещины делят на острые и хронические. Острые  трещины обычно лечатся в течение двух - трех месяцев и лечить их можно консервативными методами. Свежеобразовавшаяся острая трещина анальной области выглядит по форме в виде щели с гладкими, ровными краями. При этом дно трещины образуют мышцы анального сфинктера.  Но если не принимать меры к лечению, то с течением времени по краям и на дне возникают грануляции, которые постепенно покрываются фибрином (нерастворимым белком, образующимся в процессе свертывания крови). Происходит разрастание соединительной ткани с уплотненными краями, с признаками нарушения трофики (совокупности процессов клеточного питания, которое обеспечивает сохранение функций и структуры тканей). В дальнейшем обычно на внутреннем крае трещины происходит формирование "сторожевого бугорка" (соединительнотканного бугорка), который часто является основой для развития фиброзного полипа. Такие трещины переходят в разряд хронических, и их лечение консервативными методами редко приводит к успеху.
Таким образом отличие острой трещины от хронической в отсутствии рубцовых изменений ткани и вылечить ее можно путем диеты (предотвращение запоров), применением специальных мазей, суппозиториев, обезболивающих препаратов и т.д.

         Первичный осмотр при диагностировании анальной трещины производится путем осторожного раздвигания ягодиц и внимательного осмотра зоны анального канала, при этом наружный дефект слизистой оболочки легко выявляется. Для определения наличия трещин в глубине канала, первоначально проводится пальцевое обследование, одновременно определяя наличие тонического спазма сфинктера. При наличии видимой трещины пальцевое обследование проводить не рекомендуется, ввиду возможного дальнейшего повреждения. Если наличиствует незаживленная анальная трещина, с выраженными спазмированным сфинктером и болевым симптомом, анаскопия и ректороманоскопия не производятся. При наличии подозрений на проктит, опухолевые образования, сильные кровотечения, гнойные воспаления - осмотр проводится под местной анестезией. Ректороманоскопия на максимальную глубину проводится только после заживления анальной трещины с целью контроля состояния и выявления сопутствующих заболеваний.
          Дифференциальная диагностика исключает ошибку в постановке диагноза от неполного внутреннего свища прямой кишки. При этом особых трудностей у врача не возникает, так как при свище отсутствует спазм сфинктера, а болевые ощущения значительно ниже. Кроме того из анального канала выделяется гной. Пальпация малоболезненна, а на дне имеется полость свища в виде углубления.
Кроме того обязательно нужно исключить вероятность возникновения трещины в результате инфекций прямой кишки (грибковые и паразитарные заражения, туберкулезное поражение, повреждение при болезни Крона, сифилитическая гумма). При этом проводят тщательный сбор анамнеза, определяют причины, сроки и особенности течения.

          При лечении анальных трещин, основными направлениями терапии являются снятие тонического спазма сфинктера, нормализация стула, обезболивание и заживление трещин. Лечение свежей, неосложненной анальной трещины, у которой края еще гладкие, производится с помощью консервативной терапии, полное излечение происходит в 60 - 70% случаев. Лечение  хронических трещин обычно производится оперативным путем. Кроме того следует отметить, что самые мелкие трещины самозаживляются примерно в 85% случаев и большинство населения их просто не замечают или не обращают на них внимания.

          Главная задача при лечении острой анальной трещины - наладить работу желудочно-кишечного тракта. Для этого следует сесть на диету, исключить прием острой, горькой, соленой пищи  и алкоголя, которые раздражают слизистую. На кишечник положительно воздействуют свекла, урюк, курага, чернослив, инжир. Очень полезна отварная свекла, которую употребляют вместе со сметаной или растительным маслом. Сухофрукты перед использованием следует несколько минут настоять в кипятке. Возможно использование препаратов для размягчения каловых масс, чтобы уменьшить вероятность дополнительного травмирования трещины. Диета должна активизировать работу кишечника для облегчения дефекации, поэтому она должна быть сбалансированной, питательной, богатой кисломолочными продуктами и растительными компонентами.
Перед стулом желательно использовать "встречные" масляные клизмы, в состав которых входит 150 грамм теплой воды и 50 грамм подсолнечного масла. Использовать клизму грушу на 200 грамм в течение 10 -15 дней. При данном методе удается без использования слабительных средств размягчить нижнюю часть каловых масс, которые в первую очередь травмируют анальный канал (симптом первого комка). Также часто используют различные слабительные, такие как форлакс, софтовак, дюфалак, экспортал, мукофальк и другие. Обычно их используют одновременно с препаратами, блокаторами кальциевых каналов (нифедипин, дилтиазем), которые снимают тонический спазм.
Благотворное влияние на лечение анальной трещины в острой фазе оказывают теплые сидячие ванны и грелки в районе промежности, так как под воздействием тепла происходит расслабление мышц, уменьшение болей и спазма сфинктера. Считается, что лечебный фактор от тепла при лечении трещин,  выше чем от мазей и свечей. Таким образом, желательно сразу после акта дефекации и гигиены, принять теплую ванну на 15 -30 минут. Теплые ванночки желательно применять со слабым раствором марганца. Следует повторить данную процедуру перед сном.
После тепловых процедур применяют свечи, такие как гепатромбин Г, релиф-адванс, проктогливенол, ультрапрокт и другие, выбор их в настоящее время очень большой. При выборе свечей и мазей следует обратить внимание на наличие в их составе обезболивающих веществ (лидокаина, анастезина, новокаина) и веществ с противовоспалительными и регенерирующими свойствами (облепиховое масло и метилурацил). Свечи применяются дважды в день, обычно утром и вечером. Перед применением свечу желательно размять в руках и вводить постепенно, сначала задержать в районе ануса на две - три минуты, а только потом остаток протолкнуть в глубь анального канала. При сильных болях с выраженным спазмом, под трещину делается блокада. Зона трещины обрабатывается лидокаином и стимулятором регенерации тканей, например солкосерилом. Однако для блокады есть противопоказание в виде наличия геморроя, так как он может обостриться и можем вместо одной боли получить боли от острого геморроя.
Для снятия тонического спазма сфинктера хорошо использовать нитроглицериновую мазь. Однако применять ее следует в очень малых количествах, так как ее всасывание в кровь, влияет на нервную систему и сердечную деятельность.
Ботокс (ботулинический токсин) прерывает прохождение нервных сигналов в мышцы, что при местном применении также снимает спазм сфинктера. Применение ботулинического токсина А (он широко используется в косметологии) проводится путем введения его в небольших дозах в анальный сфинктер. При этом снимаются его болевые ощущения, происходит его расслабление, способствует быстрому заживлению раны. Поэтому данный метод является одним из самых современных консервативных методов лечения анальной трещины. 
Хорошее лекарственное воздействие оказывает мазь «Нифедипин». Она заживляет мышцы сфинктера, улучшают кровоток вокруг раны.

           Для больных с хронической анальной трещиной консервативная методика лечения приводит к положительному результату обычно не более 10%, несмотря на лечение в сочетании с блокадами. Обычно болевые ощущения и обострения уменьшаются всего на несколько дней. А затем работа с тяжестями, запоры, поносы или застолье с острыми и пряными продуктами провоцируют новое обострение, которое может выбить из колеи на несколько недель. Поэтому чем быстрее провести операцию, тем лучше. 
         Классический вариант лечения анальной трещины предполагает иссечение трещины скальпелем, электроножом или радиоволновым методом, а также может проводится сфинктеротомия (частичное рассечение сфинктера, боковая или чрезраневая сфинктеротомия, для снятия спазма сфинктера) с целью обеспечения быстрого заживления раны, так как спазм может вообще не дать ране зажить. Однако проктологический опыт показывает, что эта процедура далеко не безопасна. Избыточная сфинктеротомия может привести к слабости (недостаточности) сфинктера анального канала, а недостаточная спазм снимает не полностью и может привести к рецидиву болезни. Поэтому в последние годы была внедрена новая методика с использованием пневмодивульсии. Теперь вместо сфинктеротомии проводят контролируемое, дозированное растяжение анального сфинктера с помощью специальных пневмобаллонов, которые снимают спазм почти на месяц, срок достаточный для заживления раны. Процедура проводится путем ввода в анальный канал под местной анестезией пневмобаллона, диаметр которого подбирается строго по диаметру анального канала оперируемого. Продолжительность пневмодивульсии составляет 5 - 7 минут. После удаления баллона врач с помощью радиоволнового метода бескровно иссекает трещину или выпаривает ее. Операция не считается сложной и занимает не более 15 минут. Больные эту операцию переносят достаточно легко. На всероссийском съезде колопроктологов России в резолюции указывается "При лечении анальных трещин операцией выбора следует считать баллонную пневмодивульсию анального сфинктера с иссечением дефекта анодермы. Данная методика эффективно ликвидирует спазм внутреннего сфинктера без повреждения его мышечной ткани, что практически исключает риск развития анальной интонтиненции" - журнал колопроктология №4(38) стр.5 за 2011 год.
Последующее развитие данной методы привело к использованию вместо пневмобаллона для снятия спазма специального конуса (конусодивульсия). Конус имеет некоторые преимущества перед пневмобаллонами, так как в этом случае степень дивульсии сфинктера лучше контролируется. А также при сопутствующем геморрое способствует профилактике отека перианальной зоны. Однако данный метод требует специального устройства-приставки к операционному столу.
          По окончании операции пациент находится под наблюдением врача до 4 часов, после чего проводится контрольный осмотр, меняется повязка, даются консультации по дальнейшим действиям по уходу за раной, при необходимости делается обезболивающий укол. Пациент отправляется домой. Обычно операция легко переносится и необходимость приема обезболивающих таблеток отпадает. Снижение болевых ощущений пациент обычно чувствует уже в процессе первого после операции акта дефекации. Полностью рана заживает в течение месяца, однако больничный в зависимости от характера работы выписывается на срок от 3 до 7 дней. Благодаря использованию конусодивульсии сфинктера, практически  серьезных осложнений, таких как парапроктиты, стриктуры и слабость анального канала  не бывает, но иногда заживление раны идет до 3 месяцев (не более 3%).
          Для молодых пациентов, имеющих хорошую способность сфинктера к сокращениям, сфинктеротомия проводиться путем небольшого (не более 1 см) разреза внутреннего сфинктера. Это дает возможность получить мгновенный результат и пациент перестает чувствовать болевые ощущения уже в первые сутки.
          Одним из методов лечения анальной трещины является фиссурэктомия, которая предполагает иссечение трещин с наложением швов и вообще не трогая внутренний сфинктер. Такой способ более подходит к пожилым пациентам, а особенно пожилым женщинам ввиду слабости у них наружного анального сфинктера.
         Если у пациента имеются рубцовые изменения и отсутствует спазм, то часто для лечения используют лазерную, радиочастотную или инфракрасную коагуляцию, с помощью которой под местной анестезией проводят удаление перианальной ткани с трещиной.
         Если наряду с анальной трещиной у пациента наблюдается геморрой, то рекомендуется удалить геморроидальные узлы с одновременным иссечением анальной трещины.